Die Autoimmunerkrankung Zöliakie führt über die immunologischen und entzündlichen Prozesse an der Dünndarmmukosa zu einer Zottenatrophie vor allem im Bereich des Duodenums, aber auch in tieferen Abschnitten des Dünndarms. Dadurch wird die zur Verfügung stehende Resorptionsfläche im Laufe des  Entzündungsprozesses immer stärker reduziert. Das hat zur Folge, dass Nährstoffe schlechter aufgenommen werden und es zu Defiziten kommt.

Die Malabsorption ist ein klassisches Symptom einer Zöliakie. Daher liegt ein Fokus der Ernährungsberatung bei der Umstellung auf glutenfreie Ernährung auf der Versorgung mit den fehlenden Vitaminen und Mineralstoffen. Aber nicht nur in der Anfangszeit, auch langfristig unter glutenfreier Ernährung ist die Versorgung mit Mikronährstoffen im Auge zu behalten. Darüber hinaus ist es aber für die Gesundheit der Betroffenen unerlässlich, Makronährstoffe und insbesondere auch die Ballaststoffe mit im Blick zu behalten, da diese in der glutenfreien Ernährung rasch ins Ungleichgewicht kommen können.

Auf welche Defizite bei den Mikronährstoffen muss man besonders eingehen?

Der häufigste Mangel ist der Eisenmangel, der auch mit einer Anämie einhergehen und mitunter sogar das einzige Indiz für eine Zöliakie darstellen kann. Ein niedriger Ferritinwert ist diagnostisch wegweisend für ein solches Defizit. Ein Auffüllen der Speicher ist bei einem deutlichen Mangel oft schwer ausschließlich über die Nahrung zu erzielen bzw. sehr langwierig. Auf Grund der Symptomatik ist das für die Betroffenen dann kaum umsetzbar, so dass initial Supplemente oft unerlässlich sind. Dennoch kann man darauf achten, dass die Ernährung in puncto Eisenversorgung optimiert wird, damit dieses Spurenelement langfristig ausreichend über Lebensmittel zur Verfügung gestellt wird. Zudem sollte in der Ernährung darauf geachtet werden, dass Lebensmittel, die die Eisenaufnahme hemmen wie Kaffee, Milchprodukte oder Hülsenfrüchte, nicht gemeinsam mit den Eisen-Präparaten verzehrt werden. Tierisches Eisen wird aus der Nahrung deutlich besser aufgenommen. Mit zunehmender Verbreitung einer veganen Ernährung bzw. Reduktion des Fleischkonsums sollten pflanzliche Quellen in der Ernährungsberatung hervorgehoben werden. Dazu zählen z.B. Kürbiskerne, Amaranth, Quinoa, Leinsamen, Linsen und glutenfrei zertifizierter Hafer. Durch den gleichzeitigen Verzehr von Vitamin C in der Mahlzeit kann hingegen die Resorption deutlich verbessert werden. Solche Informationen helfen den Betroffenen, ihren Bedarf besser über Lebensmittel zu decken und somit weniger Ergänzung zu benötigen.

Hülsenfrüchte – Eisenräuber oder Eisenlieferant?

Hülsenfrüchte wie Linsen, Sojabohnen und Kichererbsen gelten als besonders eisenreiche pflanzliche Lebensmittel. Gleichzeitig hemmt die darin enthaltene Phytinsäure die Aufnahme von Eisen. Pflanzliches Eisen wird zudem eher schlecht vom Körper aufgenommen. Die Resorption kann aber durch die Zugabe von Vitamin C in der Mahlzeit z.B. durch Paprika, Zitronensaft oder Tomaten deutlich verbessert werden. Das Kochen der Linsen führt gleichzeitig zu einem Abbau der Phytinsäure, so dass der negative Einfluss auf die Eisenresorption nachlässt. Somit spielen die letztliche Zusammensetzung und Gestaltung der Mahlzeit die ausschlaggebende Rolle.

Ab wann sind Eisenmedikamente sinnvoll einzunehmen?

Da die entzündete Mukosa Eisenprodukte noch schlecht aufnehmen kann, ist es nicht sinnvoll, sofort nach der Ernährungsumstellung mit der Eisensubstitution zu beginnen. Etwa nach drei Monaten glutenfreier Ernährung kann mit der Therapie begonnen werden. Dadurch sind auch für viele Betroffene die Nebenwirkungen durch die Eisenpräparate geringer. Durch die Auswahl des Eisen-Supplements (z.B. Eisengluconat) kann dies zusätzlich günstig beeinflusst werden.

Auf Grund der Resorption im Duodenum können auch Folsäure und Zink vermindert sein und sollten in der Ernährungsberatung gezielt adressiert werden. Zink ist oft zu wenig beachtet, spielt aber gerade für die Regeneration der Mukosa eine wichtige Rolle ebenso wie für das Aufholwachstum bei Kindern und Jugendlichen. Auch wenn Vitamin B12 erst im terminalen Ileum resorbiert wird, so kommt es durch die Dyspepsie in den oberen Abschnitten bei vielen Betroffenen zu einem Mangel und kann sich über hämatologische Veränderungen (Anämie) und neurologische Symptome (Depression, Reizbarkeit) bemerkbar machen. Je nach Ausprägung der Symptome und des Defizits kann ein Versuch über eine gezielte Auswahl der Lebensmittel oder über eine vorübergehende Substitution erfolgen.

Auf die Knochengesundheit sollte geachtet werden

Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Versorgungssituation mit Calcium und Vitamin D gelegt werden, da eine Verminderung der Knochendichte bei über der Hälfte aller Zöliakie-Betroffenen unabhängig vom Alter bei Diagnosestellung zu finden ist. Daher ist gerade in der Ernährung auf eine ausreichende Versorgung mit Calcium zu achten. Da kaum Lebensmittel relevante Mengen an Vitamin D enthalten, ist abhängig vom Blutwert eine Substitutionstherapie bei vielen Betroffenen notwendig. Ein Calciummangel wird dagegen selten über den Calciumwert im Blut nachgewiesen, da der Calciumspiegel über die Freisetzung von Calcium aus den Knochen konstant gehalten wird – zu Lasten der Knochensubstanz. Daher sollte der Calciumbedarf über die tägliche Zufuhr entsprechender Lebensmittel wie Milchprodukte und calciumangereicherte Milchalternativen oder ein calciumreiches Mineralwasser gedeckt werden. Erst in der Kombination eines ausreichenden Angebots an Vitamin D und Calcium kann Knochensubstanz aufgebaut werden.

Auch nach der Anfangszeit ist Vorsicht geboten

Auch unter glutenfreier Ernährung müssen diese Mineralstoffe und Vitamine weiter im Auge behalten werden, da sich in Studien gezeigt hat, dass die Versorgung damit ungenügend sein kann. Magnesium ist ein weiterer Mineralstoff, der in der glutenfreien Ernährung zu wenig enthalten sein kann. Das macht sich dann unter Umständen durch sehr unspezifische Symptome wie Reizbarkeit, Erschöpfung oder Schlafstörungen, aber auch Muskelkrämpfe oder -zucken bemerkbar. Kürbis- und Sonnenblumenkerne sowie Nüsse bieten eine gute Ergänzung.

Makronährstoffe in der glutenfreien Ernährung

Das Hauptaugenmerk lag lange Zeit auf der Betrachtung und Ergänzung der Mikronährstoffe – ohne Zweifel ein wichtiges Thema bei Zöliakie. Dennoch ist die Verteilung der Makronährstoffe in der glutenfreien Ernährung ein ähnlich wichtiger Punkt, der für die Gesundheit der Betroffenen auf Dauer mit entscheidend ist.

Ist die Proteinzufuhr in der glutenfreien Ernährung gesichert?

Die Versorgung mit Eiweiß ist tatsächlich bei den meisten Zöliakie-Betroffenen gut, auch wenn sich in Studien gezeigt hat, dass die Gesamtmenge im Vergleich zu der Zeit vor der glutenfreien Kost etwas geringer ist. Es ist aber nicht allein die Menge an Eiweiß entscheidend, sondern viel mehr die Zusammensetzung der Aminosäuren und damit der biologischen Wertigkeit des Eiweißes. Auch wenn diese bei pflanzlichen Eiweißquellen für das einzelne Lebensmittel schlechter ist als bei tierischen Produkten, ist es über die Kombination in einer Mahlzeit möglich, mit allen essentiellen Aminosäuren versorgt zu sein. Der Trend und die Empfehlungen für eine gute Ernährung gehen zunehmend in Richtung der vermehrt pflanzlich orientierten Ernährung, was für Zöliakie-Betroffene gleichfalls gut möglich ist. Die Beratung sollte ein Augenmerk darauf haben, dass nicht zu viele hochverarbeitete Fleisch- und Wurstwaren konsumiert werden.

Welche Rolle spielen Fette in der glutenfreien Ernährung?

Die Studienlage weist darauf hin, dass die glutenfreie Kost zu viele Fette, vor allem gesättigte Fettsäuren enthält. Als Geschmacksträger werden sie den Produkten zugesetzt, um Konsistenz und Geschmack den glutenhaltigen Produkten anzugleichen. Hingegen fehlen oftmals ungesättigte Fettsäuren, vor allem omega 3- und omega 6-Fettsäuren, auf die gezielt in der Beratung eingegangen werden sollte.

Das Übermaß an gesättigten Fetten hat viele negative gesundheitliche Folgen für die Betroffenen. Zum einen kann die reine Kalorienmenge zu hoch werden, die sich negativ auf das Körpergewicht auswirkt. Da die meisten Zöliakie-Betroffenen heutzutage nicht untergewichtig sind, wenn die Diagnose gestellt wird, ist eine übermäßige Zunahme an Gewicht nicht wünschenswert. Übergewicht hat ein höheres Risiko für Typ 2-Diabetes. Zum anderen führt eine ungünstige Zusammensetzung an aufgenommenen Fetten zu Veränderungen im Fettstoffwechsel mit negativen Auswirkungen auf Herz und Gefäße. Daher muss die Zusammensetzung der Fette in der glutenfreien Kost Beachtung finden.

Kohlenhydrate – ein weiteres Problem?

Mit dem Austausch von glutenhaltigen auf glutenfreie Produkte sollte man meinen, dass die Veränderungen gering ausfallen. Dennoch ist auch im Bereich der Kohlenhydrate genauer auf die Zusammensetzung zu achten: Viele Fertigbackwaren bestehen überwiegend aus Stärke oder hellen, wenig ballaststoffhaltigen Mehlen wie Reismehl. In vielen süßen Produkten verstecken sich oft mehr einfache Zucker als in herkömmlichen glutenhaltigen Waren. Beides führt dazu, dass der Blutzucker nach dem Verzehr rasch ansteigt und ebenso schnell abfällt. Das Sättigungsgefühl hält damit nur kurz an und eine neue Heißhungerattacke bei niedrigem Blutzucker kann auf Dauer zu einer vermehrten Kalorienaufnahme führen. Vollkornprodukte mit komplexeren Kohlenhydraten haben einen entgegengesetzten Effekt. Daher sollte in der Beratung direkt darauf eingegangen werden, dass solche Backwaren präferiert verzehrt werden. Das beugt dann den gesundheitlichen Auswirkungen im Sinne von Übergewicht und einer möglichen Entwicklung eines Typ 2-Diabetes vor.

Ballaststoffe – nicht zu vernachlässigender Bestandteil der Ernährung

Es ist schon lange klar, dass Ballaststoffe unverzichtbarer Bestandteil unserer Ernährung und von großer Bedeutung für unsere Gesundheit sind. Das spielt auch in der glutenfreien Ernährung einen wichtigen Aspekt, der im Auge behalten werden muss. Durch ihr hohes Quell- und Wasserbindungsvermögen erhöhen sie die Viskosität, also die Fließeigenschaft des Speisebreies. Das verlängert das Sättigungsgefühl und kann damit einer übermäßigen Kalorienaufnahme entgegenwirken. Das kann damit auch dem von etlichen Betroffenen nach der Ernährungsumstellung beobachteten übermäßigen Gewichtanstieg entgegenwirken. Auch für den Fettstoffwechsel hat eine ausreichende Aufnahme an (löslichen) Ballaststoffen positive Effekte: Bei ihrer Fermentation im Darm werden kurzkettige Fettsäuren gebildet, die Gallensäuren binden. Diese werden dadurch vermehrt ausgeschieden und der Körper muss neue Gallensäuren produzieren. Dafür wird körpereigenes Cholesterin verwendet – ein Prozess, der den Cholesterinspiegel im Blut senken kann. Andere kurzkettige Fettsäuren wie das Butyrat liefern dem Darmepithel direkt Energie und tragen damit zur Regeneration der Schleimhaut bei.

Fazit

Die Beratung bei glutenfreier Ernährung ist deutlich komplexer als sie auf den ersten Blick aussieht: Zunächst stellt sich für die Betroffenen die Frage, welche Produkte glutenfrei sind und wie die Diät umgesetzt werden kann. Da initial bei den meisten Vitamin- und Mineralstoffdefizite bestehen, spielt auch die Versorgung mit bestimmten Nährstoffen wie Eisen oder Calcium über die Ernährung eine wichtige Rolle.

Langfristig muss aber auch das Augenmerk auf den Makronährstoffen, vor allem den Fetten und Kohlenhydraten liegen, um eine gesunde glutenfreie Ernährung zu erreichen. Von besonderer Bedeutung sind auch die Ballaststoffe, die regelmäßig zu gering in vielen glutenfreien Produkten enthalten sind.

Aber es kann durch die Auswahl an geeigneten glutenfreien Backwaren gegengesteuert werden. In Kombination mit allen anderen Lebensmitteln, die über den Tag verzehrt werden, liefert eine hochwertige Ernährung die notwendigen Eiweiße, Fette und eher komplexere Kohlenhydrate sowie Ballaststoffe, aber auch die notwendigen Vitamine und Mineralstoffe. Es bedeutet allerdings auch, dass regelmäßig Beratungen mit einer erfahrenen Ernährungsfachkraft stattfinden sollten, um diese Aspekte kontinuierlich im Auge zu behalten.